DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA 
 
 
O (A) Profissional ___________________________________________________, registrado no conselho 
regional de______________________ n _________, CPF n ______________________, Documento de 
Identidade tipo ___________________, n _______________ residente e domiciliado à 
__________________________________________________________ Bairro 
_____________________________ , Município de _____________________________, Estado ______, CEP 
__________, fone _______________declara exercer a Responsabilidade Técnica do estabelecimento (razão 
social) _______________________________ _____________________________________, CNPJ n 
_____________________, localizado na _____________________________________, Bairro 
________________________, Município de Nova Bassano, CEP ___________, telefone _____________, 
funcionando das _________ h às _________ h e das _________ h às _________ h. 
 
Termo de Compromisso 
Firmo o presente Termo de Compromisso perante a Coordenação de Vigilância Sanitária do Município de Nova 
Bassano, no cumprimento do dever profissional, DECLARO, sob pena das sanções pertinentes, que prestarei 
efetiva assistência técnica ao estabelecimento acima, como segue:  
Segundas-feiras, no horário   das ___________ h às ____________ h e das ___________ h às ____________ h  
Terças-feiras, no horário        das ___________ h às ____________ h e das ___________ h às ____________ h  
Quartas-feiras, no horário      das ___________ h às ____________ h e das ___________ h às ____________ h  
Quintas-feiras, no horário  das ___________ h às ____________ h e das ___________ h às ____________ h  
Sextas-feiras, no horário  das ___________ h às ____________ h e das ___________ h às ____________ h  
Sábados, no horário  das ___________ h às ____________ h e das ___________ h às ____________ h  
Domingos, no horário  das ___________ h às ____________ h e das ___________ h às ____________ h  
do qual assumo a responsabilidade técnica e demais compromissos com a Vigilância Sanitária , de acordo com o 
Código de Ética da respectiva Profissão, legislação profissional específica, bem como legislação sanitária 
vigente, e fico ciente de que incorrerei em infração aos dispositivos legais e regulamentares citados, se não 
prestar assistência ao estabelecimento, nos horários previstos neste documento.  
 
_________________________________ , ________ de ___________________________ de _____________  
 
_________________________________________                    _______________________________________ 
                       Assinatura do profissional                                                 Representante Legal da Empresa  
 
Anexar cópia da carteira de identidade profissional.