MUNICÍPIO DE NOVA BASSANO 
SECRETARIA MUN. DA SAÚDE E ASSISTÊNCIA SOCIAL 
Vigilância Sanitária 
 
REQUERIMENTO DE ALVARÁ SANITÁRIO 
REQUERENTE (Razão Social ou Nome) 
      
CNPJ/CPF 
      
E-MAIL 
      
ENDEREÇO DA ATIVIDADE 
      
Nº 
      
SALA 
      
BAIRRO 
      
CIDADE 
      
TELEFONE 
      
NOME DE CONTATO 
      
FONE DE CONTATO 
      
RESPONSÁVEL TÉCNICO 
                                             
REGISTRO NO CONSELHO 
      
 
Vem requerer a V. EXA. Sr. Prefeito Municipal de Nova Bassano 
 
Alvará Sanitário Inicial 
Renovação do Alvará Sanitário 
Alteração/inclusão de atividade no Alvará Sanitário 
Alteração de responsável técnico 
Outra licença. Especificar:       
 
Para as atividades abaixo relacionadas: 
      
 
Informar os dias e horários de funcionamento: 
      
 
Para tanto, segue anexo toda a documentação legal necessária para o exercício da(s) 
atividade(s) requerida(s). 
 
 
NESTES TERMOS, PEDE DEFERIMENTO. 
NOVA BASSANO,       DE       DE      . 
 
 
 
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Nº do Processo